알러지 및 아나필락시스 Allergy and Anaphylaxis

 

 

Anaphylaxis

 

Introduction

• Serious allergic reaction
• Hypersensitivity는 일반적으로 무해한 antigens에 대한 부적절한 면역 반응
• Idiopathic anaphylaxis : 유발 원인이 확인되지 않은 경우

 

Pathophysiology

• IgE 매개로 mast cells, basophils activation
• Histamine, tryptase, carboxypeptidase A, proteoglycans 등 분비
• Prostaglandins, leukotrienes, platelet-activating factor 등 arachidonic acid metabolites 생성
• Inflammatory cytokine, tumor necrosis factor-α 등 분비
• 위의 매개 물질들의 overlapping, synergistic effec

 

Clinical features

• Pruritus, cutaneous, flushing, urticaria로 시작
• Fullness in the throat, anxiety, chest tightness, shortness of breath, lightheadedness 발생
• Complaint of a “lump in the throat”, hoarseness : Life-threatening laryngeal edema 전조 증상
• Abdominal pain, cramping, nausea, vomiting, diarrhea, bronchospasm, rhinorrhea, conjunctivitis, hypotension 등 동반되기도 함. 악화되면 respiratory distress, decreased level of consciousness, circulatory collapse, cardiorespiratory arrest 발생
• 대부분 증상과 징후는 갑자기 발생. 대체로 항원 노출 후 60분 이내. 일반적으로 증상의 발현이 빠를수록 더 심한 반응. anaphylactic fatalities 50%가 한 시간 이내 발생
• 첫 증상과 징후가 사라지고 3~4시간 후, 초기 항원에 노출되고 8~11시간 후 second phase of mediator release에 의한 재발 가능성 있음. (biphasic phenomenon. 전향적 연구 결과 4~5% 정도 나옴)

Diagnosis

• 임상적으로 진단. 항원 노출된 이력이 명확하면 진단이 편함
• Hypotension, Airway compromise 유무에 관계 없이 두 가지 이상의 body systems involve 할 경우 anaphylaxis 의심
• Serum histamine levels, tryptase 등 혈액검사는 도움이 안 됨

Treatment

 

First-line therapies : Airway, Oxygen, Decontamination, Epinephrine, IV crystalloids

Airway & Oxygenation

• Uvula edema or hydrops, audible stridor, respiratory distress, hypoxia 확인
• Angioedema, respiratory distress → intubation!!
• O2 apply. PaO2 >90% 

Decontamination

• Foodborne allergens : gastric lavage 비추천. 흡인 위험 높이고 적절한 처치 지연
• Insect stings : stinging remnants 제거

Epinephrine : Treatment of choice for anaphylaxis

• α1-receptor → Reduces mucosal edema, Treats hypotension
• β1-receptor → Increases HR, myocardial contractility
• β2-receptor → Bronchodilation, Limits further mediator release
• Cardiovascular compromise 징후 없으면 IM Thigh 0.3-0.5mg 투약
• 반복적 투약해도 호전이 없고 cardiovascular compromise 보이는 경우 IV bolus and/or infusion

IV crystalloids

• bolus isotonic crystalloid 1~2L (소아는 10~20 mL/kg)

 

Second-line treatments : Corticosteroids, Antihistamines, Inhaled bronchodilators, Vasopressors, Glucagon 

* First-line treatments에 효과가 없거나 합병증 발생 또는 재발 방지를 위한 치료

Corticosteroids

• Protracted, biphasic reactions 막기 위해 사용
• Methylprednisolone, dexamethasone은 hydrocortisone, cortisone에 비해 mineralocorticoid effect가 비교적 적어 fluid retention이 문제되는 환자에서 선호

Antihistamines

• H1 antihistamine 필수적으로 사용 (diphenhydramine)
• circulatory shock 동반된 경우 H2 antihistamine 사용 (ranitidine, cimetidine 등) 

Vasopressors

• Shock 초기 치료에 반응이 없을 때
• IV EPi infusion으로 심각한 부정맥, 빈맥 발생할 때
• dopamine, dobutamine, epinephrine, norepinephrine, phenylephrine, vasopressin 사용

β2 bronchodilator

• Wheezing 있을 때 Inhaled albuterol/salbutamol 
• 반응 없으면? inhaled anticholinergics, IV magnesium sulfate 추가
• IV aminophylline 비추. leukotriene receptor antagonists 효과적이지 않음

Glucagon

• β-blockers 사용하던 환자의 저혈압이 초기 치료에 반응 없을 경우 
• 저혈압 해결될 때까지 glucagon 1mg IV 5분 간격으로 사용 후 infusion

 

Disposition and follow-up

• Severe allergic reactions, anaphylaxis 환자는 퇴원 시 Antihistamines, Corticosteroids (for 3~5 days), Epinephrine autoinjector 처방
• 모든 allergic reactions 환자는 퇴원 시 causative agent 회피할 수 있도록 하고, epinephrine autoinjector 사용법에 대해 교육해야 함

 

 

Allergies and Angioedema

 

Urticaria (hives)

• Pruritic, erythemic wheals 같은 of cutaneous reaction

 

Angioedema

• Urticaria 보다 깊음. dermis의 edema formation 특징적
• 주로 face, neck, distal extremities에 발생하고 airway obstruction 가능성 있음
•  ACEi–induced angioedema

 

Food allergy reactions

• GI tract의 ingested food proteins → IgE-coated mast cells 자극 → hypersensitivity reactions
• Dairy products, eggs, nuts, and shellfish 등이 주요 원인
• Mammalian meat allergy/galactose-alpha-1,3-galactose (alpha-gal) allergy는 mammalian meat products에 대한 IgE-mediated allergic reaction. 최근 유병율 증가 추세

 

Allergic drug reactions

• 약물 부작용은 흔하며 이 중 true hypersensitivity reactions (IgE-mediated drug reactions) 10% 미만
• Penicillin은 allergic reactions 유발하는 가장 흔한 약물
• cephalosporins과의 cross-reactivity는 대략 10%. penicillin에 의한 심각한 부작용이 있었던 환자는 cephalosporins 역시 사용하지 말 것
• Allergic drug reactions 임상 증상은 매우 다양하며 circulating immune-complex에 의한 lupus-like reactions, serum sickness reactions 같은 generalized reaction 흔함
• Serum sickness

 

Reference

Tintinalli's Emergency Medicine, 9th, chapter 14, p.68~73