상처의 평가 및 준비

상처의 평가 wound evaluation

비후성 흉터(Hypertrophic scars)는 상처 회복 과정에서 조직장력(tissue tension)이 작용해서 발생하고 켈로이드(Keloids)는 원래의 상처 경계를 넘어서 콜라겐이 지나치게 합성됨으로써 발생.
마취제나 항생제에 대한 부작용 및 알레르기 및 파상풍 예방접종 여부 및 필요성에 대해 확인.
상처를 봉합할 때까지 걸리는 시간과 임상적인 감염과의 연관성은 명확하지 않음. 따라서 일차봉합(primary wound closure)을 결정하기 전에 상처가 발생하고 병원에 올 때까지 소요된 시간은 하나의 참고 인자일 뿐이고, 상처 발생 기전, 상처 부위, 상처 부위의 오염 정도, 환자의 위험인자, 미용적인 부분 등을 고려하여 일차 봉합여부를 결정.
겨드랑이, 서혜부, 발가락 사이 및 겹쳐진 피부 부위는 팔다리 몸통에 비해 습하고 세균증식이 많아서 상처 발생 시 감염 위험이 높고, 얼굴이나 두피처럼 혈관이 풍부한 부위는 타 부위에 비해 상처 발생 시 감염 위험이 낮음.
상처 부위의 출혈이 지혈되지 않을 경우 에피네프린을 함유한 마취제가 도움이 될 수 있고 시야 확보를 위해 토니켓을 사용할 수 있으나 30분 이상 사용해서는 안 됨.
부상 당한 환자의 관절 및 사지말단을 부상이 발생할 당시 위치로 조정하면 부상 메커니즘을 잘 파악할 수 있고, 부상 당한 구조물을 잘 식별할 수 있음.

상처의 준비 Wound preparation

피부소독은 포비돈요오드 povidone-iodine 보다는 클로르헥시딘 Chlorhexidine 을 사용하는 것이 좋으나 상처 부위나 눈에 직접 닿는 것을 피해야 함. 포비돈 요오드는 최대 효과를 위해 2-3분 말릴 것.
마취하기 전에 신체검진(감각검사)를 미리 시행.
상처 봉합 전에 털을 제거하는 것은 감염률을 낮추는데 도움이 되지 않고, shaving은 hair follicles 손상, 세균을 퍼뜨리거나 상처 감염을 증가시킬 수 있어 시행하지 않음.
눈썹은 제거했을 후 다시 자랄 때 비정상적인 패턴으로 자라거나 다시 자라지 않을 수 있으므로 제거하지 않음.
대부분의 출혈은 장갑 낀 손가락으로 압박하는 것으로 지혈되나 압박만으로 지혈이 되지 않을 때 일시적 효과를 위해 토니켓을 사용할 수 있고, 30분 이상 사용하지 않음.
지혈 목적으로 혈관수축을 유발하는 에피네프린을 섞은 마취제 또는 직접 에피네프린을 사용
상처 가장자리로 출혈이 지속될 때는 봉합을 시행하는 것이 가장 좋은 방법. simple interrupted sutures 로 지혈이 안 되면, horizontal mattress suture, figure-of-eight suture 방법을 사용.
많이 오염된 상처에 한해서 high-pressure irrigation 시행. eyelids 같은 loose connective tissue 에는 high-pressure irrigation 시행하지 않음.
흐르는 수돗물로 상처 세척을 시행하는 것도 생리식염수로 세척하는 것만큼 효과적.
죽은 조직을 제거하는 것은 상처 감염을 줄이고 미용적인 결과를 좋게 하기 위해 필요함. Debridement는 상처 부위의 bacterial burden 을 줄임.
상처부위 이물질은 감염을 증가시키고 신경, 혈관, 인대 등 주변 조직을 손상시키므로 제거해야 함. 유리파편과 같은 radiopaque foreign body는 x-ray로 감별. 나무나 고무 같은 radiolucent foreign body 는 bedside US, CT, MRI 등으로 감별.
예방적 항생제를 쓰는 것이 감염을 줄여준다는 증거는 없으나, 손발에 human bite, animal bite 가 발생한 경우는 예방적 항생제가 도움이 됨.