[CPX] 실신 syncope

 

Definition

- Transient loss of consciousness (T-LOC) due to reduced cerebral blood flow

- associated with absence of postural tone, followed by complete and usually rapid spontaneous recovery

 

Causes

- Reflex (neurally-mediated; this includes vasovagal) (58%)

- Cardiac disease, most often a bradyarrhythmia or tachyarrhythmia (23%)

- Neurologic or psychiatric disease (1%)

- Unexplained syncope (18%) 

 

Mechanism (Vasovagal syncope)

Venous pooling
→ Peripheral sympathetic activity ↑
→ Vigorous myocardial contraction of a relatively empty left ventricle
→ Myocardial mechanoreceptors/ vagal afferent nerve fibers
→ Parasympathetic activation & sympathetic withdrawal
→ BP/HR ↓ & Vagal Sx : nausea, abd discomfort, defecation sense..
→ Syncope

 

Evaluation

 

1. 가장 먼저 이 증상이 syncope인지 다른 원인에 의한 LOC인지 구별

Was loss of consciousness complete?

Was loss of consciousness transient with rapid onset and short duration?

Did the patient recover spontaneously, completely and without sequelae?

Did the patient lose postural tone?

→ 이 질문 중에서 하나라도 no가 나오면 LOC의 다른 원인을 감별해야 함

D/Dx : TIA(stroke), epilepsy(seizure), hypoglycemia, hyperventilation, anemia

 

2. Syncope인 경우에는 cardiogenic causes에 중점을 두고 Hx taking!

   Cardiogenic이 아닌 것 같다면 noncardiogenic cause D/Dx  

 

Ass. Sxs

dyspnea → acute PE?

angina → cardiac cause?

focal neurologic abnormalities → neurologic cause?

Auras, urinary or fecal incontinence → seizure

nausea, warmth, pallor, lightheadedness, diaphoresis → vasovagal syncope

Medication :

antiarrhythmic (proarrhythmic effects) 

antihypertensive agents (primarily due to orthostatic hypotension with sympathetic blockers)

abuse of illicit drugs or alcohol

Past history : DM, HTN, heart ds, psychiatric ds, epilepsy

Family history : history of sudden death, cardiomyopathy, or fainting.

 

4. PE

vital sign

Orthostatic syncope Dx

1. Supine position for 5 min’ → check BP
2. Standing for 3 min’ (or more : if fall continuously)
3. Check BP every 1 min’ or less        

if △ Systolic BP : drop 20mmHg or more / sBP : < 90mmHg → Dx

Chest

murmur of AS, PS, atrial myxoma, Pul. HTN

 

4. EKG 소견 확인

Signs of Ischemic insult – pathologic Q, ST-T change
Preexcitation – delta wave ac short PR
Bundle branch block ( mainly AV block, rarely BBR-VT)
HCMP – LVH with strain
LQTS – QT prolongation, biphasic T
Brugada syndrome – precordial ST ↑ ac huge J wave
ARVD – precordial T inversion, Epsilon wave

→ refer to cardiologist!

 

5. Hx taking, PE, EKG 결과를 종합하여 원인을 알아내고 만약 원인을 알아내지 못하면

   risk를 평가하며 high risk patient인 경우에 입원해서 추가적인 검사

Cardiovascular cause

New neurologic abnormality

Multiple frequent episodes

Severe injury

Uncontrolled “malignant” VVS

Elderly → risk of injury

Severe orthostatic hypo-TN

Severe anemia

Electrolyte disturbance

Plans not possible as an outpatient

 

6. 추가검사 

Carotid massage

- if syncope is reproduced together with asystolic longer than 3 seconds and/or a fall in systolic blood pressure (BP) >50 mmHg. → carotid sinus syncope Dx

EKG : Holter, Event-R, Loop recorders (2~3yrs)

Tilt test 

EP study

Echocardiography :

- severe AS, obstructive tumor or thrombus (eg, atrial myxoma), cardiac tamponade, aortic dissection, or congenital anomaly of the coronary artery 이 나오면 syncope의 원인으로 생각

 

 

 

(참고 : 수업내용 필기)

 

감별해야 할 질환

(1) Transient ischemic attack

- 뇌혈류 감소에 의해 뇌기능에 이상이 생겼지만, 적절한 치료를 통해 충분한 뇌혈류가 다시 공급되어 뇌조직의 괴사 없이 (24시간내에) 뇌기능이 회복되는 경우. 실신의 경우 신경학적 증상을 동반하지 않지만, TIA의 경우 일반적으로 신경학적 증상도 동반. CPX 질문 항목에 보면 syncope환자가 왔을 때 TIA인지 여부를 감별해야한다는 항목이 들어가 있음

(2) Hypoglycemic coma

- 당뇨약 복용 중이냐? 인슐린 맞고 있냐?

(3) Epilepsy : Partial seizure (eps. temporal lobe epilepsy)

- meningitis, encephalitis 앓고 나서 temporal lobe에 문제가 생김. 아주 듣기 싫은 소리, 불쾌한 냄새가 나고 의식을 잃는다. 이런 Aura가 있었는지 물어본다. seizure 후에 postictal confusion(brain의 전기적 신호가 질서를 찾는데 시간이 걸리는), 두통, 근육통이 있었는지 물어본다.

(4) Hyperventilation :

- CO2↓ → alkalosis → K+, Ca2+ 이 세포내로 들어감 → 어지러음, 답답함, 숨을 쉬어도 안 쉬는 것 같음 → 숨을 더 쉬게 되고 더 심해짐 → 손발이 저려오기 시작  → 겁나서 숨을 더 빠르게 쉰다 → 마비가 오기 시작, 손발 뒤틀어짐 → 의식을 잃음 

- 불안할 때, 스트레스가 많을 때 생기니까 환자에게 anxiety나 stress에 대해 불어본다

- 애들은 봉지 씌워줌, 어른들은 호흡 조절 (호흡을 길게 내쉰다. 들어마시는 건 맘대로)

 

vasovagal syncope인지 Orthostatic(postural) syncope의 감별
(HR, 쓰러지기 전 자세, 쓰러지기 직전의 증상, 유발요인, Hx)

P: 쓰러지기 전에 자세가 어땠지?
S: 오랫동안 누워 있다가 갑자기 일어났어요.
P: orthostatic syncope으로 의식을 잃고 쓰러진 다음, 다시 의식을 회복했을 때 몸이 계속 안좋았나? 아니면 말짱했나?
S: 아무렇지도 않은 것 같았습니다. 
P: 교감신경톤이 올라가서 마치 아무렇지도 않은 것 같은게 맞다. 반면에 vasovagal syncope의 경우 부교감신경톤이

과항진된 상태였기 때문에 그 증상이 쉽게 사라지지 않고 의식 회복 후에도 계속 몸 컨디션이 좋지 않다. 이건 마치 배멀미를 엄청 하고 난 후, 배에서 내리고 나서도 오랜시간동안 메쓰꺼움을 느끼는 것과 같은 거지

 

 

 

(references)

UpToDate - Evaluation of syncope in adults

이경석 교수님 강의록