[CPX] 설사 diarrhea

 

1. 설사와 가성설사, 변실금을 감별

- 설사 : 대변의 중량이 200g 이상인 경우 or 비정상적으로 대변이 묽거나 대변 횟수가 많은 경우

- 가성설사 (Pseudodiarrhea, hyperdefecation) : 대변횟수만 증가 <- IBS, proctitis, hyperthyroiditis

- 변실금 (Fecal incontinence) : involuntary discharge of rectal contents

 

 2. 급성인지 만성인지 구별 

- Acute Diarrhea : < 2주

- Chronic Diarrhea : > 4주

- Persistent diarrhea : 2-4주

 

 

[급성 설사 evaluation]

 

1. 감염성인지 비감염성인지 감별

- 급성 설사의 90%는 감염성, 나머지는 약제나 독소

- 먼저 병력 청취를 통해 약제나 독소에 의한 것인지 조사

* 설사를 유발하는 약제 : magnesium 함유 제산제, 하제, 항균제, 항암제, 정신과 약물 등

- 감염성이 의심되면 음식물 섭취력, 유사 증상자 여부, 여행력, 성행위(동성연애) 등 문진

 

2. 중증도 결정

- 대다수 감염성 설사는 특별한 진단적 검사없이 증상적 치료만으로 충분

- 고열 등 심한 전신증상, 혈성설사, 탈수증상, 고령자, 면역 저하자, 48시간 이상 지속되는 경우에는 검사 필요!

 

* 급성 설사시 evaluation의 indication (★)

① dehydration

② grossly bloody stool

③ fever≥38.5℃

④ duration>48h without improvement

⑤ new community outbreaks

⑥ severe abdominal pain in patients older than 50yrs of age

⑦ elderly (≥ 70 years)

⑧ immunocompromised patient

 

3. 염증성 설사 감별

(1) 대변 백혈구 검사 (감염성 설사, IBS에서 양성) / 잠혈반응검사

(2) Microbiologic analysis of stool 

- Culture for bacterial and viral, direct inspection for ova and parasite)

- Immunoassay for bacterial toxin (C.difficile)

- Viral antigen (rotavirus)

- Protozoal antigen (E. histolytica, Giardia)

(3) Sigmoidoscopy, colonoscopy

 

 

4. 치료

- mild : 수액공급으로 충분

- moderately severe nonfebrile and nonbloody diarrhea : antidiarrhea agents (loperamide) 

* 그러나 일반적으로 anticholinergics나 opiate는 invasive organism의 장내 세균 번식을 증가시키고

   ileus를 초래할 수 있기 때문에 잘 사용하지 않음

- 항생제 사용 : Shigelliosis, PMC, cholera, traveler's diarrhea에서 투여

* moderate to severely ill patients with febrile dysentry : Quinolone ( ciprofloxacin 500mg bid for 3 to 5 d)

* Entamoeba histolytica : metronidazole (750mg tid, 5d) + luminal agent (iodoquinol 650mg, 20d)

* Giardia lamblia : metronidazole (250mg qid for 7d)

 

 

[만성 설사]

 

1. 염증성, 삼투성, 분비성, 운동장애성, 가성(factitous) 설사 감별

(1) 염증성 : 지속적 염증, 상피세포의 손상 -> UC, CD, 방사선 대장염, 호산구성 위장관염

(2) 삼투성 : 흡수, 소화되지 않는 장관내 물질에 의한 설사, 대변의 양이 많고 악취가 나며 금식을 하면 호전

                  -> 췌장기능 부전, lactase 결핍, celiac sprue, Whipple's disease, short bowel syndrome

(3) 분비성 : 과다한 전해진 분비에 의한 수양성 설사, 금식을 해도 호전 안 됨

                  -> carcinoid syndrome, Zollinger-Ellison syndrome, VIPoma, thyroid medullary carcinoma

(4) 운동장애성 : IBS, 신경 질환에서의 설사

(5) 가성 설사 : 하제 남용 (여>남)

 

* 신체진찰

(1) malabsorption or inflammatory bowel disease (IBD)

- anemia, dermatitis herpetiformis, edema, or clubbing

(2) underlying autonomic neuropathy or collagen-vascular disease

      - in the pupils, orthostasis, skin, hands, or joints 
(3) abdominal mass or tenderness 
(4) abnormalities of rectal mucosa, rectal defects, or altered anal sphincter functions
(5) mucocutaneous manifestations of systemic disease

- dermatitis herpetiformis (celiac disease), erythema nodosum (ulcerative colitis), 

  flushing (carcinoid), or oral ulcers for IBD or celiac disease

 

2. Initial management based on accompanying symptoms or features.

 

3. Evaluation based on findings from a limited age-appropriate screen for organic disease

 

4. 치료

(1) Psyllium : 수분을 흡수하여 대변을 굳게 함

(2) Diphenoxylate, loperamide : 심하지 않은 분비성 설사에 유용 / 감염성 설사에는 금기

(3) Cholestyramin : Ileal bile salt malabsorption에 의한 설사

(4) Dioctahdral smectite : 흡착제

(5) Octreotide : somatostatin의 long-acting synthetic analoque, 위장관 분비를 줄임

(6) Clonidine : a2-adrenergic agonist로 opiate withdrawal에 의한 설사나 당뇨병성 설사에 유용