[CPX] 소화불량 dyspepsia

 

Dyspepsia (Indigestion)

 

Definition

- A condition characterized by upper abdominal symptoms pain or discomfort, bloating, feeling of fullness with very little intake of food, feeling of unusual fullness following meals, nausea, loss of appetite, heartburn, regurgitation of food or acid, and belching.

- The term dyspepsia is often used for these symptoms when they are not typical of a well-described disease (for example, gastrointestinal reflux) and the cause is not clear. After a cause for the symptoms has been determined, the term dyspepsia is usually dropped in favor of a more specific diagnosis.

 

Causes

- Functional (nonulcer) dyspepsia (up to 70%)

- Peptic ulcer disease (15 - 25%)

- Reflux esophagitis (5 -15%)

- Gastric or esophageal cancer (<2%)

- Medication effects (rare)

* Arcarbose, Alcohol, Antibiotics(EM), Bisphosphonates, Corticosteroid

   Herb, Iron, Metformin, NSAIDs, Opiates

- Biliary tract disease

- Pancreatitis

 

Functional dyspepsia

 

 

 

Approach

1. source of symptoms
     - Sx의 source가 UGI? neighboring organs? (heart, pancreas, liver, GB)
     - ACS 먼저 감별할 것!
2. serious causes

- UGI malignancies & complications
- Age (>50), Alarm features (VBAD), recent onset + worsenin Sxs -> CT, endoscopy

* Vomiting, Bleeding, Abdominal mass(unintended weight loss), Dysphagia 

3. Hx, PE를 통해 impression 잡기 

- PUD : H. pylori infection / Medications (NSAIDs, ASA, steroids, etc)

- GERD : heart burn, acid regurgitation

- Malignancy : age, alarm features 

4. 아래 표의 flow를 따라감

- GERD가 의심이 되면 PPI로 진단적 치료 실시, 반응이 없으면 PUD 쪽 flow로 따라감

- PUD가 의심되면 관련 약 복용 중단하고 H. pylori 검사해서 양성이면 재균치료, 음성이면 PPI

- 이런 치료에도 반응이 없으면 EGD를 실시해서 원인 질환을 파악 

 

 

 

 

CPX

 

CC		어디가 불편해서 오셨나요?
O		언제부터 그런 증상이 시작됐나요?
V		갑자기 그런 증상이 생기셨나요? 아니면 그때 특별한 사건이 있었나요? 전에도 이런 비슷한 증상이 있었던 적이 있으셨나요?
N	L	불편감(통증)을 느끼는 부위가 어디인가요? (+연관통도 물어볼 것)
	Q	소화불량의 양상이 어떤가요? (속쓰림, 통증, 더부룩함, 신물 넘어옴)
	S	소화불량이 얼마나 심한가요? (자다가 깨어나기도 하나요?
D		얼마나 자주 그런 증상이 발생하나요? 한번 증상이 발생하면 얼마나 지속되나요?
C		지금 점점 악화되고 있나요? 아니면 좀 괜찮아지고 있나요?
F		어떤 경우에 그런 증상이 더 심해지는 것 같으신가요? 누웠을 때 증상이 심해지지는 않나요? 식후에 악화되지는 않나요? 대변을 보고 나면 증상이 좀 괜찮아 지나요?
A		소화불량과 동반되는 증상이 있나요? (VBAD) 오심, 구토가 같이 있나요? (V) 피를 토하거나 대변이 검게 나오거나 그러지는 않나요? (B) 배에 뭐가 만져진다거나 체중이 감소가 있었거나 하진 않나요? (A) 음식물을 삼키기 어렵지는 않은가요? (D) 기침을 자주 하거나 목이 쉬지는 않았나요?
M		최근(지금) 복용하셨던 약이 있으신가요? (NSAIDs, ASA) 혹시 한약이나 건강보조 식품 같은 것들 드시는 것 있으신가요?
Hx		고혈압, 당뇨, 결핵, 간염 같은 질환을 앓고 계시진 않나요? 위염이나 위궤양 진단 받으신 적 있으세요? 다른 질환으로 병원에 입원하셨거나 수술하신 적 있으신가요? 위내시경 받아보신 적 있으신가요?
FHx		가족 중에 비슷한 증상이 있으셨던 분이 있나요? 가족 중에 위암이나 대장암이 있으셨던 분 있나요?
SHx		현재 어떤 일을 하시나요? 술 담배 하시나요? 어느 정도로? 최근 스트레스를 심하게 받는 일이 있었나요?
PE		1. Vital sign 2. 결막이 창백한지 확인 (anemia) / 구강 시진으로 탈수 정도 확인 3. 경부 림프절 촉진 (infection, metastasis) 4. 복부진찰 / 시청타촉 - 복부4분면, 압통, 반발통, 간비장 촉진 5. 회음부진찰 / DRE
환자교육		검사 + 치료

 

기본검사

abdominal x-ray

Urea breath test

upper GI endoscopy (alarm feature, 45-50세 이상, 증상의 급격한 변화, 환자가 걱정할 때)

 

추가검사

* endoscopy에서 esophageal or gastric cancer 발견되면 staging 위해 시행

Chest x-ray

Chest, abdominal, pelvic CT

PET/CT

EUS

 

치료

1. FD

(1) 생활습관 변화

(2) 식이요법 : 저지방식이, 소량 식사 자주하기, 커피 및 탄산가스 포함된 음료수 과음 금지

(3) 대증치료 : 위장운동촉진제(metoclopramide, domperidone), 내장진통약물(octreotide, clonidine)

위산분비 억제제(H2-RA, PPI), 제산제(sucralfate), H.pylori 제균요법

2. PUD 치료

(1) H.pylori infection   

대상 : 반흔을 포함한 소화성 궤양 / 초기병기의 저악성도 B-cell MALT lymphoma / 조기위암

3제요법 : omeprazole(PPI) + clarithromycin + Amixicillin x 1~2주

실패시 4제요법 : O + Bismuth + metronidazole + tetracycline x 1주

치료 종료 후 4주 후에 UBT 시행

(2) NSAIDs

active bleeding + NSAIDs 중단가능 -> H2-blocker or PPI + Stop NSAIDs

active bleeding + NSAIDs 중단불가능 -> PPI

3. GERD 치료

(1) life style change : 체중감량, 과식/야식 피함, 취침시 head elevation,

                               LES tone 낮추는 음식 피함 (흡연, 기름진 음식, 커피, 콜라, 초콜렛 등)

(2) PPI : 아침 식전 30분 전에 복용

 

 

 

(References)

1. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3002574/

2. http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=8285

3. Epocrates app.

4. Guide to Real CPX

5. 서울아산병원 내과매뉴얼

6. 기본진료수행지침